Epidemiologia criterios de hill

TAREA DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA
1. Evaluar el siguiente estudio en base a los criterios de Hill:
CASO DE PARALISIS EN MARRUECOS DEBIDA AL ENVENENAMIENTO POR
ORTOFOSFATO DE CRESILO (Honor V. Smith y J.M.K. Spaiding)
El 25 de Setiembre de 1959, viajamos a Marruecos como consultores temporeros de la OMS
para ayudar a las autoridades sanitarias marroquíes en la investigación de un brote de
enfermedad paralizante de origen desconocido.
A continuación aparece un resumen de la información que nos fue proporcionada:
 Los primeros casos aparecieron entre el 31de Agosto y el 02 de Setiembre. A
continuación la incidencia subió a tal que, entre el 18 y 24 de Setiembre, se
notificaban diariamente de 200 a 300 nuevos casos. Para el 02 de Octubre fecha en
que abandonamos Marruecos, se conocían más de 2000 casos y era evidente que se
presentarían más.
 El brote se centró en Meknes y los poblados vecinos, especialmente Sidi slimane, Sidi
Kaoem, khemisset. De los pocos enfermos atendidos en otros lugares, caso todos
habían estado recientemente en Meknes; un hombre desarrolló la enfermedad en
Marrakesh, 14 días después de abandonar Meknes.
 Dentro de la misma ciudad de Meknes, la distribución de casos variaba marcadamente
de distrito en distrito. No se observó ningún caso entre los europeos y judíos, ni entre
los musulmanes más acomodados, aunque hubo una excepción 8un hombre que había
adoptado las costumbres de la vida musulmana). Los casos estaban concentrados en
áreas bien definidas de la periferia de la ciudad, donde vive la población musulmana
más pobre. No obstante, incluso en estas áreas la distribución, no era uniforme dado
que la mayoría de los más pobres, entre los pobres no contraían la enfermedad.
 Ambos sexos y todas las edades eran susceptibles a la enfermedad, pero la mayor
incidencia se encontraba entre mujeres y hombres adultos y entre los niños de más
edad, en ese orden. Cuando había más de un caso en la misma familia, estos aparecían
con intervalos de cuatro a cinco días.
 Desde el 14 al 18 de Setiembre, más de un cuarto de millón de personas visitaron
Meknes y su vecindad para celebrar la fiesta del nacimiento del profeta Mahoma.

Según los datos obtenidos, ninguno de los visitantes, desarrolló la enfermedad en
Meknes o después de partir. Cabe resaltar que tales visitantes en general llevan
consigo sus propias comidas.
 Una compañía de 100 soldados estuvo estacionada en Meknes durante el brote. Solo
dos de ellos desarrollaron la enfermedad y ambos curiosamente tenían la costumbre
de comer en la ciudad y no en los barracones. Así mismo no se observó ningún caso
en la cárcel de Meknes, pero algunos detenidos desarrollaron la enfermedad al cabo
de unos días después de su liberación
DESCRIPCIÓN CLÍNICA:
En el caso típico la enfermedad se iniciaba con dolores y molestias en las pantorrillas,
seguido por parestesias y perdida de sensación superficial en manos y pies. Después de
uno o dos días las molestias sensitivas disminuían a veces hasta desaparecer y casi al
mismo tiempo aparecía debilidad motora que afectaba primero a los músculos de
dorsiflexión y lateralización del pie y poco después a los músculos de la pantorrilla, más
tarde era frecuente que se afectara también los músculos de la mano. Solo se ingresaron al
hospital los casos más graves y las personas no hospitalizadas que padecían la
enfermedad se podían identificar fácilmente por su andar desgarbado, levantando
demasiado los pies.
Al examinar todos los movimientos voluntarios por debajo de la rodilla, se observó que se
habían perdido y aunque en casos excepcionalmente graves, los músculos del muslo e
incluso los de la cintura pelviana pudieran estar afectados, a menudo era sorprendente la
brusquedad con que se detenía la debilidad a nivel de las articulaciones de la rodilla. Las
manos podían estar exentas, aunque con mayor frecuencia había una debilidad obvia de
los músculos intrínsecos de la mano, la cual se desarrollaba algunos días después de la
debilidad de las extremidades inferiores. La atrofia muscular no era evidente, pero ningún
enfermo de los que examinamos llevaba paralización por más de tres semanas. No
solamente se conservaban los reflejos tendinosos de las extremidades superiores y como
se podía esperar, los reflejos aquileos estaban en general disminuidos o ausentes, aunque
a veces era sorprendente que incluso en casos debilidad grave podían obtenerse reflejos
aquileos. Los reflejos rotulianos eran habitualmente exagerados, en contraste con la
atrofia distal de tipo predominantemente neuronal-motor-inferior. Los reflejos
superficiales eran normales con excepción de los reflejos plantares que lógicamente
estaban ausentes, cuando se paralizaba el movimiento de los dedos del pie.

Los signos de enfermedad eran infrecuentes. Sin embargo aproximadamente la tercera
parte de los enfermos habían tenido diarrea recientemente. Algunos habían padecido
alguna ligera fiebre intermitente y otros una bradicardia de corta duración, la cual se
observó pocos días después del ingreso al hospital. Todas las investigaciones rutinarias
dieron resultados negativos, incluyendo el análisis del líquido cefalorraquídeo y de
sangre.
El cuadro, por tanto era esencialmente el de una neuritis aguda periférica en la cual la
distribución de la debilidad era fundamentalmente distal. Además había signos menos
llamativos de una lesión de neurona motora superior.
ETIOLOGIA:
Hubo división de opiniones sobre si la enfermedad se debía a infección o
envenenamiento.
Infección.- Había fuertes argumentos a priori para sugerir la infección como causa
probablemente por un virus. Entre estos estaban la aparición de algunos casos, seguido al
cabo de dos o tres semanas por un brote explosivo, el hecho de que afectara a los pobres,
cuyo modo de vida favorece la propagación de las infecciones a través de las heces,
secreciones nasofaríngeas o insectos vectores, y aparición de la enfermedad en una
persona catorce días después de que abandonara Meknes. No obstante si se trataba de una
infección tenía que una no identificada anteriormente y además debía tener una alta tasa
de casos clínicos entre la población susceptible. Estas consideraciones hicieron difícil de
explicar la distribución de los casos.
Envenenamiento.- la teoría toxica se apoyaba en el hecho de que ciertos venenos pueden
producir neuritis periférica, aunque en su contra estaba la distribución diseminada y la
evolución de la epidemia en pocas semanas. Además según se sabía, no había tenido lugar
ningún cambio importante en el modo de vida de la población de Meknes, ni tampoco
este difería de modo esencial de los habitantes de otras ciudades.
DESCUBRIMIENTOS:
Una visita a Meknes nos convenció de que la teoría infecciosa era insostenible.
En Borj Moulay Omar, un suurbio de Meknes, en el cual el nivel de vida es bajo, tanto los
sectores pobres como los mas pobres de la población, están tan íntimamente mezclados
que era imposible concebir que la infección pudiera atacar a unos y no a otros. Igualmente
era imposible imaginar que unsector pudiera reaccionar a una infección como una

población virgen, mientras que el otro lo hiciera como na comunidad nmune. Finalmente
las condiciones antes mencionadas, que favorecen la propagación de una infección,
afectaba mas a los mas pobres, entre quienens la incidencia era mas baja.
Esta opinión se vio confirmada por la ausencia de la infección entre los visitantes de
Meknes durante la fiesta. Si estos visitantes procedentes de todas las partes del país,
hubieran estado expuestos a una enfermedad altamente infecciosa, habrían contraído la
enfermedad o actuado como portadores cuando volvieron a sus lugares de origen. Tanto si
el periodo de incubación fuera de 4 a 5 dias (el mas corto posible) o de 14 dias (el mas
largo), habrían aparecido nuevos casos para entonces en distintas partes del país; tales
csos no se observaron.
En contraste la teoría toxica recibió un apoyo total.
El médico responsable de los dispensarios de Meknes, nos informó que poco antes había
visto muestras de aceite comestible tan oscuro como un aceite de motor y que algunos
enfermos creían que ese aceite era el responsable de la enfermedad. Una familia había
tenido tantas sospechas que dio alimentos cocinados con ese aceite a su perro. Al no
mostrar el perro ningún indicio inmediato de enfermedad, ellos mismos ingirieron los
alimentos; al cabo de algunos días tanto la familia como el perro estaban afectados.
Después de abandonar Berj Moulay Omar, visitamos un distrito de la Medina, antigua
ciudad árabe, habitada principalmente por árabes de clase artesana, donde había tenido
lugar un brote grava pero marcadamente circunscrito. En una tienda de comestibles de ese
distrito encontramos y compramos una botella de color llena en sus tres cuartas partes con
un aceite muy oscuro, con etiqueta de una marca comercial barata de aceite de oliva. En
la misma tienda, así como en otras de la vecindad, se localizaron otras botellas de vidrio
trasparente con el mismo nombre comercial y cuyo contenido era aceite del color amarillo
normal. Mientras tanto las autoridades sanitarias habían investigado la fabricación y
distribución de aceites comestibles en Meknes y habían descubierto que el mismo
mayorista suministraba aceite a todas las áreas afectadas. Finalmente las personas
interrogadas afirmaron que el aceite oscuro se había puesto a la venta sólo durante el
pasado mes. Así pues había fuertes evidencias de que al menos una partida de aceite de
cocinar había sido contaminada y era la causa del brote. Supimos que el contaminante era
un aceite mineral. En el primer lugar, el cuadro clínico correspondía al descrito en los
brotes del envenenamiento OFC observados en Alemania y Suiza, después de 1939 y en
los Estados Unidos de América después de la guerra, y el OFC se añade a ciertos aceites
con propósitos especiales. En segundo lugar, esta hipótesis explicaba la distribución del

brote, las personas acomodadas podían comprar mejores marcas de aceite, mientras que
los muy pobres no podían comprar ningún tipo de aceite; también explicaba la inmunidad
absoluta de los judíos que tienen su propio mercado, y la extraordinaria inmunidad de los
visitantes de la fiesta de Meknes ya que en general ellos llevaban su propia comida.
Finalmente, el periodo durante el cual el aceite oscuro había estado a la venta,
correspondía precisamente con el periodo del brote.
Se analizó el aceite comprado en la tienda de comestibles de la Medina de Meknes y otras
muestras de aceite de oliva, comprados tanto en los distritos afectados como en los no
afectados. Antes de marcharnos, el Instituto de Higiene de Rabat, había demostrado la
presencia de fosfatos y cresoles. Una prestigiosa empresa industrial de ese país con
conocimientos especializados en aceites, amablemente sometió las pruebas a otros
exámenes. Esta empresa demostró que el aceite de oliva comprado en la Medina de
Meknes contenía aproximadamente un 35% de aceite vegetal y para nuestra gran sorpresa
no contenía aceite mineral. A continuación la empresa mostró que el aceite tóxico era un
lubricante artificial que contenía casi un 3% de fosfatos de cresilo mezclados,
principalmente los derivados meta y para. Estos aceites se sintetizan para resistir las altas
temperaturas a los cuales se exponen los aceites utilizados para lubricar los
turborreactores. Son muy caros pero a medida que se cambió el diseño de motores y
progresa la ciencia de la lubricación los aceites periódicamente quedan obsoletos y tienen
bajo precio. La empresa consiguió identificar la especificación bajo la cual se fabricó el
aceite y se trataba de una que ya no estaba vigente. Los fosfatos de cresilo se obtienen
como una mezcla de derivados orto-meta- y para; pero puesto que los peligros de los
derivados orto, son bien conocidos en la industria, los fabricantes lo eliminan en lo
posible.

PRACTICA N° 4
Dra Luz Filomeno
1.- Con la siguiente información correspondiente al Departamento de Madre de Dios.
DATOS
DEPARTAMENTO DE
MADRE DE DIOS
POBLACIÓN TOTAL 76610
NACIMIENTOS 2206
DEFUNCIONES 414
CASOS NUEVOS DE Malaria falciparum 1226
CASOS NUEVOS DE Malaria vivax 18
DEFUNCIONES POR ACCIDENTES DE
VEHÍCULOS A MOTOR
8
Calcular, interpretar y establecer un análisis de indicadores para el departamento de Madre de Dios.
1.- Tasa de Incidencia de Malaria total por 100.000 habitantes.
TIMT =
CASOS NUEVOS
POBLACION TOTAL
X 100.000 Habitantes
TIM =
𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 (𝑀𝐹+𝑀𝑉)
𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
x 100.000 Habitantes
TIM =
1226 +18
276610
1244
76610
x 100.000 Habitantes
TIM = 1623.8 Casos de Malaria por 100.000 Habitantes.
2.- Tasa de Incidencia de Malaria falciparum por 100.000 habitantes
TIMF =
𝑁º 𝑑𝑒 𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑓𝑎𝑙𝑐𝑖𝑝𝑎𝑟𝑢𝑚
TIMF =
1226
76610
x 100.000 habitantes
TIMF = 1600.3 Casos de Malaria Falciparum por 100.000 habitantes

3.- Tasa de Incidencia de Malaria vivax por 100.000 habitantes
TIMV =
𝑁º 𝑑𝑒 𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑣𝑖𝑣𝑎𝑥
TIMV =
18
76610
TIMV = 23.49 Casos de de Malaria vivax por 100.000 habitantes.
4.- Razón de Casos Malaria falciparum/Malaria vivax.
R =
𝑎
𝑏
𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑓𝑎𝑙𝑐𝑖𝑝𝑎𝑟𝑢𝑚
𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑣𝑖𝑣𝑎𝑥
R =
1226
18
= 68.11
5.- Tasa de Natalidad por 100.000 habitantes
TN =
𝑁º 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝑐𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠
X 1000 habitantes TN =
2206
76610
X 1000 habitantes
TN = 28.79 Nacidos por 1000 habitantes
6.- Tasa de Mortalidad General por 100.000 habitantes
TMG =
𝑁º 𝑑𝑒 𝐷𝑖𝑓𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠
X 100.000 habitantes TMG =
414
76610
X 100.000 habitantes
TMG = 540.39 Muertos por 100.000 habitantes

7.- Tasa de Mortalidad Específica por Accidentes de Vehículos a motor por 100.000
habitantes.
TMEAV =
𝑁º 𝑑𝑒 𝐷𝑖𝑓𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝐴𝑐𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑉𝑒ℎ𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑠
TMEAV =
8
76610
TMEAV = 10.44 Muertes por Accidentes de Vehículos a motor por 100.000 habitantes.
8.- Proporción de Malaria falciparum del total de casos de Malaria.
P =
𝑎
𝑎+𝑏
P =
𝑁º 𝑑𝑒 𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑓𝑎𝑙𝑐𝑖𝑝𝑎𝑟𝑢𝑚
𝑁º 𝑑𝑒 𝐶𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑓𝑎𝑙𝑐𝑖𝑝𝑎𝑟𝑢𝑚+𝑁º 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑀𝑎𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑣𝑖𝑣𝑎𝑥
P =
1226
1226+18
=
1226
1244
P = 0.98 es la proporción de Malaria falciparum del total de casos de Malaria.
EJERCICIO N°5 (PAGINA 5)
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
En la subregión de salud de R`ittisoncco, el estudio del estado de salud revela que uno de los
problemas endémicas es el Tifus Exantemático, problema que cada cierto periodo se epidémico. Con
el fin de afrontar el problema, se proyecta implantar un SVE.
Los objetivos del SVE de R`ittisoncco serian:
1. Identificar los casos de Tifus Exantemático en forma oportuna, determinando sus
características personales.
2. Elaborar un perfil endémico de la enfermedad en la subregión, discriminada de acuerdo a
características de lugar y tiempo.

3. Permitir la implementación de medidas de control rápidas en caso de brotes.
4. Establecer un sistema de retroalimentación que permita la devolución de la información hasta
el nivel comunitario.
La subregión de salud establece como caso “toda aquella persona con cuadro febril, compromiso de
conciencia y uno o más de los siguientes datos : hematuria, melena o cefalea”.
La subregión R`ittisoncco, está dividida en 6 distritos, cada uno de ellos cuenta con un
establecimiento de salud. La distribución geográfica de la población está dada por núcleos
comunales, los cuales varían entre 11 a 19 comunidades por distrito y además cada comunidad
cuenta con un promotor de salud. Cada distrito cuenta con un Establecimiento de Salud de II nivel y
en algunos de los distritos existen uno o dos Establecimientos de Salud de I nivel.
En todos los Establecimiento de Salud de II nivel trabaja por los menos un medico y una enfermera,
aparte del personal técnico correspondiente.
Pregunta 1. De acuerdo a los obejetivos planteados, ¿Cuáles serian los datos a recolectar?.
Elabore una ficha para notificación de los casos de enfermedad.
Respuesta.- a).- población total de la subregión , búsqueda y notificación de casos nuevos de
Tifus Exantematico por días semanas y meses.
b).- FNTE durante la primera etapa de funcionamiento del SVE (3 meses). Se
establece la siguiente presentación de casos: ( ver tabla).
Tabla 1. Número de casos notificados de Tifus Exantemático en el Subregión de R`ittisoncco. Mayo
- Julio.
pregunta 2. De acuerdo a los primeros resultados de la notificación. ¿Cuáles son los distritos de
mayor incidencia?.
Casos Mensuales Promedio Semanal
Nº Distrito Mayo Junio Julio
1 Yantamayo 14 11 17 3.4
2 Cochachacra 6 5 1 1.0
3 Yarimayo 2 0 2 0.3
4 Sullccanta 16 19 18 4.4
5 Huaynapuca 8 10 6 2.0
6 Mosocllacta 11 9 13 1.9

Respuesta .- De acuerdo al promedio semanal se tiene a los distritos de mayor incidencia:
Sullccanta , Yantamayo y Huaynapuca.
Pregunta 3. ¿En que distritos se consideraría como mas probable la existencia de una epidemia, si el
numero de casos en la primera semana de Agosto fuera de 4 casos?.
Respuenta.- en el distrito de Yarimayo por que en la primera semana se presenta 4 casos
a comparación de meses anteriores donde hubo máximo 2 casos en mes de mayo , julio y
junio (0).
PAGINA 5B
Con la finalidad de evaluar el SVE, se solicita el envió de la muestra sanguínea de los casos
notificados, para la confirmación diagnóstica, el resultado de esta medida se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Notificación y confirmación diagnóstica de casos de Tifus Exantemático. Subregión
R’ittisoncco. Agosto
DISTRITO NOTIFICADOS CONFIRMADOS
Yantamayo 14 9
Cocachacra 4 4
Yarimayo 5 5
Sullccanta 17 12
Huaynapuka 9 8
Mosollacta 12 12
Pregunta 4. Con los datos de la tabla 2, haga una primera evaluación del SVE y describa sus
conclusiones.
Pregunta 5. Los resultados encontrados en Agosto, permiten determinar la posibilidad o presencia
de un brote en algunos de los distritos.
Durante la primera quincena del mes de Setiembre, el distrito de Mosollacta solicita ayuda urgente
por que el número de casos en el distrito es de 19 casos para esas dos semanas. Las características
descritas para los casos notificados fueron: (ver tabla)

PAGINA 6
Tabla 3. Características de los casos de Tifus Exantemático Notificados en el distrito de Mosollacta.
1 al 15 de Setiembre.
Característica Al 30/08 1-15/09
Edad promedio 26:4 16.5
Relación H/M 1:9:1 1:1:1
N° Comunidades afectadas 12* 2
Tasa de Ataque Secundario 8.3% 22.5%
*Todas las comunidades del distrito
Pregunta 6. De acuerdo a los datos proporcionados en la tabla 3, ¿Consideraría Ud. que se encuentra
frente a un brote? ¿Qué características tendría?
Pregunta 7. ¿Qué tipo de medidas tomaría Ud. desde el nivel subregional y cuales desde el nivel
local?
Posteriormente los ejecutores del SVE se desplazan a los diferentes distritos para observar su
funcionamiento, encontrando que en el distrito de Yantamayo la información reportada no incluye la
totalidad de las comunidades y que no se produce retroalimentación de la información de las mismas.
En el distrito de Cocachacra y en el de Mosollacta el Sistema no muestra ningún problema. En el
distrito de Sullccanta el médico reporta que los promotores de salud de sus comunidades reportan en
demasía los casos sospechosos y que él tiene que emplear recursos y tiempo para poder realizar una
discriminación adecuada. En Huaynapuka, prefieren la imposibilidad de los promotores de salud de
sus comunidades para poder notificar al Establecimiento de Salud semanalmente, como consecuencia
la información de algunas comunidades no se obtiene semanalmente.
Pregunta 8. ¿Qué medidas sugeriría a los médicos de Huaynapuka, Yantamayo y Sullaccta?

PAGINA 7
CURVA ENDÉMICA
La bartonelosis en el Perú se considera una enfermedad endémica que afecta fundamentalmente a los
inmigrantes que ingresas a las regiones donde la enfermedad se mantiene por la existencia de
reservorios salvajes y vectores apropiados. Sin embargo en determinadas épocas del año se presentan
situaiones alarmantes que hacen suponer el desencadenamiento de una epidemia. Frente a esto, el
epidemiólogo debe estar en condiciones de analizar la información disponible y decidir si está o no
frente a una epidemia, pues las medidas que se adopten dependerán de este diagnóstico.
A continuación se trascribe la información de los Casos de Bartonelosis reportados en el Perú,
durante el año 2003 por meses:
E F M A M J J A S O N D T
17 6 10 17 24 15 9 6 0 2 6 4 116
Pregunta 1. ¿Considera Ud. que ha habido una epidemia de Bartonelosis en el 2003? ¿Por qué?
Para su información, le transcribimos la notificación de casos de Bartonelosis de los últimos 7 años
precedentes, mes a mes.
AÑO E F M A M J J A S O N D TOTAL
96 14 12 19 18 17 7 3 3 2 0 1 0 96
97 4 2 1 8 6 3 1 1 1 0 1 0 28
98 3 12 22 31 21 3 2 0 0 0 1 0 95
99 0 2 4 2 3 2 4 0 2 0 0 0 19
00 10 7 4 1 1 3 1 0 0 0 0 0 27
01 1 3 3 7 4 2 0 1 1 0 0 0 22
02 4 3 5 8 11 14 3 1 4 1 0 5 59
Pregunta 2. ¿De qué sirve esta información?
Pregunta 3. Con los datos presentados en el cuadro anterior construya una curva endémica y
describa sus resultados.
E F M A M J J A S O N D

0 2 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0
1 2 3 2 3 2 1 0 0 0 0 0
3 3 4 7 4 3 1 0 1 0 0 0
4 3 4 8 6 3 2 1 1 0 0 0
4 7 5 8 11 3 3 1 2 0 1 0
10 12 19 18 17 7 3 1 2 0 1 0
14 12 22 31 21 14 4 3 4 1 1 5

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